原告苏州某人力资源公司与被告某健康保险股份有限公司签订《团体综合医疗保险协议》,约定原告在被告处投保商业保险,合同约定原告员工作为被保险人在保险期间内发生工伤意外伤害事故,由被告按照合同约定进行理赔。2020年7月3日,原告员工赵某发生工伤,经鉴定构成八级伤残,原告向被告申请理赔,被告却以被保险人赵某职业或工种变更、职业类别与参保不符为由拒绝理赔。双方遂产生纠纷,原告委托本律师将被告诉至法院,要求被告一次性支付保险理赔款18万余元并支付逾期付款利息。
我司律师在接受委托后,仔细查阅双方提交的证据材料、多次与原告工作人员确认受伤员工职业及工种情况,并检索了近些年来全国各级法院(特别是是江苏省内各级法院)此类案件的判决书。庭审中,被告抗辩受伤员工赵某投保时职业类别为第4类,事故发生时为第5类,并提交被告公司自行制作的职业类别明细表。我司律师抓住被告痛点,明确指出签约时被告并未明确告知原告职业类别划分标准及类别不同理赔受限等内容,被告亦未提交相关证据证明其主张。
最终,双方达成调解,被告向原告一次性赔偿18万余元,并承担诉讼费。